Um diagnóstico que muda. Um medicamento que não faz efeito. A necessidade de procurar outro profissional. Situações como essas levantam uma dúvida comum entre pacientes: afinal, como os hospitais lidam com possíveis falhas e o que fazem para evitar que elas aconteçam?
A.M. sentiu fortes dores e procurou atendimento médico. No consultório, recebeu um diagnóstico e iniciou o tratamento prescrito. Porém, o medicamento não apresentou o resultado esperado. Com a persistência dos sintomas, ela buscou uma nova avaliação e descobriu que o diagnóstico inicial estava incorreto.
Histórias semelhantes são relatadas diariamente em consultórios e hospitais de todo o país. Em muitos casos, um diagnóstico é revisto à medida que novos exames são realizados ou conforme a evolução do quadro clínico. Em outros, a investigação pode apontar uma falha durante o atendimento. Independentemente do motivo, experiências como essa costumam gerar insegurança.
Não são raros os pacientes que passam a questionar os atendimentos médicos ou procuram informações na internet antes mesmo de buscar um profissional de saúde.
Para reduzir riscos e tornar o atendimento cada vez mais seguro, os hospitais brasileiros adotam protocolos conhecidos como Segurança do Paciente. A política foi instituída nacionalmente em 2013 pelo Ministério da Saúde e busca diminuir a ocorrência de eventos adversos durante a assistência, promovendo uma cultura de prevenção, monitoramento e melhoria contínua dos processos.
Esses protocolos envolvem desde a correta identificação do paciente até medidas para reduzir erros de medicação, prevenir infecções, evitar quedas, garantir uma comunicação eficiente entre as equipes e investigar qualquer incidente que ocorra durante a internação.
REALIDADE
Em Campos Novos, o Hospital Dr. José Athanázio afirma manter um Núcleo de Segurança do Paciente, responsável por acompanhar ocorrências, investigar eventos adversos e desenvolver ações preventivas.
Segundo a direção da instituição, qualquer suspeita de falha assistencial pode ser comunicada por diferentes canais, tanto pelos profissionais quanto pelos próprios pacientes e familiares. Entre eles está a Ouvidoria do hospital.
As notificações são analisadas diariamente pelo Núcleo de Segurança do Paciente. Após o registro, cada situação passa por uma investigação para identificar as causas do incidente, avaliar os fatores que contribuíram para sua ocorrência e definir medidas corretivas e preventivas.
De acordo com a diretora Susana Zen, o registro não acontece apenas quando há dano ao paciente. A orientação é que todos os incidentes sejam notificados, inclusive aqueles que não resultam em consequências clínicas.
A partir dessa análise, é verificado se o episódio configura um evento adverso e quais providências precisam ser adotadas.
Outra ferramenta utilizada é o acompanhamento permanente de indicadores de segurança. A instituição informa que monitora tanto os indicadores exigidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) quanto indicadores internos. Esses dados servem para identificar fragilidades, definir prioridades de treinamento e aperfeiçoar processos assistenciais.
Quando uma ocorrência é registrada, a investigação é realizada com base na análise do prontuário eletrônico e em entrevistas com os profissionais envolvidos. Caso uma falha seja confirmada, a prioridade inicial é garantir a assistência necessária ao paciente. Em seguida, são feitas as notificações previstas e concluída a investigação.
Esse trabalho não fica concentrado apenas na direção do hospital. Conforme informado pela instituição, o Núcleo de Segurança do Paciente é formado por uma equipe multiprofissional, responsável por analisar os eventos adversos, propor melhorias e encaminhar as medidas necessárias aos setores envolvidos.
NEM TODO EVENTO ADVERSO É UM ERRO MÉDICO
Um dos pontos destacados pela direção técnica é que nem todo problema ocorrido durante um atendimento pode ser classificado como erro médico.
Segundo o diretor técnico do hospital, Dr. Matheus Bruschi dos Santos existem situações em que um evento adverso acontece mesmo quando todos os protocolos foram corretamente seguidos. Nesses casos, é necessária uma investigação detalhada para compreender exatamente o que ocorreu, reunindo exames, documentos e procedimentos adotados.
Ele explica que há diferenças importantes entre erro, negligência, imprudência e imperícia.
A negligência ocorre quando o profissional deixa de realizar uma conduta que era necessária.
A imprudência acontece quando assume um risco desnecessário ou age de forma precipitada. Já a imperícia está relacionada à falta de conhecimento técnico ou habilidade para executar determinado procedimento.
Por isso, cada caso precisa ser analisado individualmente antes que qualquer responsabilização seja atribuída.
RESPONSABILIDADE DEPENDE DA INVESTIGAÇÃO
Conforme o hospital, a responsabilidade por um evento adverso pode ser do profissional, da instituição ou até mesmo de ambos, dependendo do resultado da investigação.
Se forem identificados indícios de negligência, imprudência ou imperícia, o profissional pode responder perante seu Conselho de Classe. Por outro lado, quando o problema decorre de falhas estruturais, ausência de equipamentos, deficiência de processos ou questões organizacionais, a responsabilidade pode recair sobre a instituição.
O diretor técnico explica ainda que nem todos os casos são encaminhados automaticamente ao Conselho Regional de Medicina (CRM). O procedimento ocorre apenas quando a investigação aponta indícios de possível infração ética, cabendo posteriormente ao Conselho realizar sua própria análise.
TREINAMENTOS FAZEM PARTE DA PREVENÇÃO
Além da investigação dos incidentes, o Hospital Dr. José Athanázio informa manter um Núcleo de Educação Continuada. Cada setor possui um cronograma anual de treinamentos e novos temas podem ser incorporados sempre que uma necessidade é identificada. Segundo a direção, o objetivo é aperfeiçoar continuamente a assistência e fortalecer a cultura de segurança do paciente.
*Reportagem publicada no Jornal O Celeiro, Edição 1937 de 16 de julho de 2026.